Чоловік у костюмі-трійці й жінка у сірій сукні на фоні декорації фотоательє. Створено у місті Бахмуті Катеринославської губернії, фотоательє Є. Львова, вулиця Мала Харківська, 41.

На паспарту зображення медалі (аверс і реверс), текст "Е.Я. Львов. Бахмут".

На звороті монограма "ЕЛ" на гербовому щиті, зображення медалі (аверс і реверс), фірмовий знак фотоательє з текстом: "Фотография Е.Я. Львова. Бахмут. За отличные работы удостоена Золотой Медали на междун. Худож. Выставке в Брюсселе в 1905 г. Увеличение портретов до желаемого размера. Негативы сохраняются". Рукописний текст: "На добрую память Екатерине Митроф., Андрею Фадеевичу (прізвище — нрзб.) от (ініціали — нрзб.) Писаревских. 1908 года мая 13".