Літній чоловік з вусами й бородою, в темному піджаку. Зображення погрудне. Створено у місті Бахмуті Катеринославської губернії, фотоательє Є. Львова, вулиця Мала Харківська, 41.

На паспарту зображення медалі (аверс і реверс), напис "Е.Я. Львов. Бахмут".

На звороті монограма "ЕЛ" на гербовому щиті, зображення медалі (аверс і реверс), фірмовий знак фотоательє з текстом: "Фотография Е.Я. Львова. Бахмут. За отличные работы удостоена Золотой Медали на междун. Худож. Выставке в Брюсселе в 1905 г. Увеличение портретов до желаемого размера. Негативы сохраняются". Написи кульковою ручкою "Чистоклетов Моисей(?)", олівцем "Прадед Чистоклетовой Н.И."