Зображення погрудне, в фігурній рамці. Витиснений напис "Е.Я. Львов. Бахмут", зображення медалі (аверс і реверс).

Створено у місті Бахмуті Катеринославської губернії, фотоательє Є. Львова, вулиця Мала Харківська, 41.

На звороті монограма "ЕЛ" на гербовому щиті, зображення медалі (аверс і реверс), фірмовий знак фотоательє з текстом: "Фотография Е.Я. Львова. Бахмут. За отличные работы удостоена Золотой Медали на Междун. Худож. Выставке в Брюсселе в 1905 г. Увеличение портретов до желаемого размера. Негативы сохраняются". Написи чорнилом: "А.П.", кульковою ручкою: "Анищенко П.И.".